Przepuklina kręgosłupa – objawy, leczenie i kiedy potrzebna jest operacja?

Przepuklina kręgosłupa często brzmi jak diagnoza oznaczająca trwałe uszkodzenie pleców, koniec treningów i nieuchronną operację. Szczególnie gdy w opisie rezonansu pojawiają się określenia takie jak wypuklina, protruzja, ekstruzja, ucisk na worek oponowy czy zwężenie otworu międzykręgowego.

Rzeczywistość jest jednak bardziej złożona. Zmiana widoczna w rezonansie nie zawsze powoduje dolegliwości, a nawet duża przepuklina może z czasem ulec zmniejszeniu. U większości osób pierwszym sposobem leczenia jest postępowanie zachowawcze obejmujące edukację, stopniowy powrót do aktywności oraz indywidualnie dobrane ćwiczenia.

Czym właściwie jest przepuklina kręgosłupa?

Określenie „przepuklina kręgosłupa” jest potoczne. Dokładniej mówimy o przepuklinie krążka międzykręgowego, potocznie nazywanego dyskiem.

Krążek znajduje się pomiędzy trzonami kręgów i składa się między innymi z:

• zewnętrznego pierścienia włóknistego,
• bardziej uwodnionego jądra miażdżystego,
• blaszek granicznych oddzielających krążek od trzonów kręgów.

W wyniku zmian degeneracyjnych, przeciążenia lub urazu fragment materiału krążka może przemieścić się poza jego prawidłowy obrys. W zależności od wyglądu zmiany opis badania może wskazywać między innymi na protruzję, ekstruzję lub sekwestrację.

Sama obecność przepukliny nie przesądza jednak o tym, czy będzie ona powodować ból.

7 najlepszych ćwiczeń na zdrowy i sprawny kręgosłup

W filmie przedstawiamy ranking siedmiu ćwiczeń rozwijających siłę, ruchomość i kontrolę kręgosłupa. Zestawienie obejmuje między innymi Jefferson curl, windmill, martwy ciąg na jednej nodze oraz trap bar deadlift. Dobór ćwiczeń, zakresu ruchu i obciążenia powinien być dopasowany do poziomu sprawności oraz aktualnych dolegliwości.

Czy przepuklina widoczna w rezonansie zawsze boli?

Nie.

Zmiany degeneracyjne i uwypuklenia krążków są bardzo częste również u osób, które nie odczuwają żadnego bólu. W przeglądzie obejmującym 3110 bezobjawowych osób protruzję krążka stwierdzono u około 29% dwudziestolatków i 43% osiemdziesięciolatków. Wypukliny krążków występowały u około 30% osób w wieku 20 lat, 50% osób w wieku 40 lat i 84% osób w wieku 80 lat (Brinjikji i wsp., 2015).

Nie oznacza to, że rezonans jest bezużyteczny. Oznacza jedynie, że wynik badania trzeba interpretować w odniesieniu do:

• objawów pacjenta,
• badania neurologicznego,
• miejsca promieniowania bólu,
• siły mięśniowej,
• czucia i odruchów,
• reakcji na ruch i obciążenie.

Dlatego nie leczy się samego opisu rezonansu. Leczy się człowieka, jego objawy i ograniczenia funkcjonalne.

Wytyczne NICE nie zalecają rutynowego wykonywania badań obrazowych u każdej osoby z bólem pleców lub rwą kulszową. Rezonans powinien być rozważany przede wszystkim wtedy, gdy jego wynik może zmienić sposób postępowania albo istnieje podejrzenie poważnej patologii (NICE, 2020).

Jakie objawy może powodować przepuklina?

Przepuklina w odcinku lędźwiowym może przebiegać całkowicie bezobjawowo. Jeżeli jednak dochodzi do podrażnienia lub ucisku korzenia nerwowego, mogą pojawić się:

• ból odcinka lędźwiowego,
• ból pośladka i kończyny dolnej,
• pieczenie, mrowienie lub drętwienie nogi,
• pogorszenie czucia,
• osłabienie określonych grup mięśniowych,
• osłabienie odruchów,
• nasilenie bólu podczas kaszlu, kichania lub parcia.

Ból promieniujący do nogi nie jest tym samym co radikulopatia. Radikulopatia oznacza obiektywne zaburzenie funkcji nerwu, na przykład osłabienie mięśni, czucia lub odruchu. Ból korzeniowy może występować bez wyraźnego ubytku neurologicznego.

Najczęściej zajęte są korzenie L5 lub S1, dlatego dolegliwości mogą promieniować poniżej kolana, do łydki, stopy albo palców. Jednocześnie u części osób z objawami typowymi dla zespołu korzeniowego rezonans nie pokazuje jednoznacznego ucisku nerwu. Diagnoza powinna więc wynikać z połączenia obrazu klinicznego i badań dodatkowych, a nie wyłącznie z opisu MRI (Apeldoorn i wsp., 2024).

Czy przepuklina może sama się zmniejszyć?

Tak. Organizm może stopniowo usuwać fragment przemieszczonego materiału krążka.

W przeglądzie systematycznym z 2024 roku obejmującym 34 badania częściową lub całkowitą resorpcję przepukliny podczas leczenia zachowawczego zaobserwowano u około 76,6% pacjentów. Prawdopodobieństwo zmniejszenia zmiany jest zazwyczaj większe w przypadku ekstruzji i sekwestracji niż niewielkiej protruzji. Wynika to między innymi z lepszego kontaktu przemieszczonego materiału z układem krążenia, nacieku makrofagów i reakcji zapalnej prowadzącej do stopniowego usunięcia fragmentu jądra miażdżystego (Zou i wsp., 2024).

Może wydawać się to paradoksalne, ale większa ekstruzja nie zawsze oznacza gorsze rokowanie. Czasami właśnie mocniej przemieszczony fragment ma większą szansę na resorpcję.

Zmniejszenie przepukliny w rezonansie nie musi jednak zachodzić równolegle z poprawą objawów. Ból może ustąpić wcześniej dzięki zmniejszeniu stanu zapalnego i poprawie tolerancji układu nerwowego, nawet jeżeli zmiana nadal jest widoczna w MRI.

Czy przy przepuklinie można ćwiczyć?

W większości przypadków tak.

Całkowite unikanie ruchu może prowadzić do:

• osłabienia mięśni,
• spadku wydolności,
• pogorszenia tolerancji obciążenia,
• zwiększenia lęku przed ruchem,
• utrwalenia przekonania, że kręgosłup jest delikatny i uszkodzony.

Aktualne wytyczne zalecają zachęcanie pacjentów do utrzymywania normalnej aktywności w granicach tolerancji. W przewlekłym bólu pleców ćwiczenia siłowe, wytrzymałościowe, aerobowe, ogólnorozwojowe oraz ćwiczenia kontroli ruchu mogą zmniejszać ból i poprawiać funkcjonowanie. Ćwiczenia są również zalecane u części pacjentów z bólem pleców promieniującym do kończyny dolnej (George i wsp., 2021).

Przegląd Cochrane obejmujący 249 badań wykazał, że terapia ćwiczeniowa jest skuteczniejsza niż brak leczenia, standardowa opieka lub placebo w redukcji bólu u osób z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Efekty są jednak zróżnicowane, a żadna pojedyncza metoda ćwiczeń nie jest najlepsza dla wszystkich pacjentów (Hayden i wsp., 2021).

Podobne wnioski dotyczą popularnego treningu stabilizacyjnego. Ćwiczenia kontroli motorycznej mogą być pomocne, ale nie wykazano, aby były ogólnie wyraźnie skuteczniejsze od innych dobrze zaplanowanych form aktywności. Rodzaj treningu powinien być dobierany do objawów, możliwości, preferencji i celu konkretnej osoby (Saragiotto i wsp., 2016).

Przepuklina krążka międzykręgowego jest jednym z możliwych elementów zmian określanych jako dyskopatia. Nie każda dyskopatia powoduje jednak ucisk nerwu, silny ból ani konieczność rezygnacji z aktywności fizycznej. Masz w rezonansie opis dyskopatii i zastanawiasz się, czy możesz nadal ćwiczyć?

Jak może wyglądać rehabilitacja przepukliny krążka międzykręgowego?

Nie istnieje jeden uniwersalny zestaw trzech ćwiczeń na każdą przepuklinę. Program powinien uwzględniać miejsce i charakter objawów, obecność deficytów neurologicznych, reakcję na ruch, poziom sprawności oraz aktywności, do których pacjent chce wrócić.

Etap 1: ocena i wykluczenie poważnych objawów

Na początku należy ocenić między innymi:

• siłę mięśniową kończyn dolnych,
• czucie,
• odruchy,
• lokalizację i charakter bólu,
• występowanie drętwienia lub mrowienia,
• tolerancję chodzenia, siedzenia i schylania,
• objawy wskazujące na pilną konsultację lekarską.

Ból pleców i przepuklina – 6 mitów, które mogą nasilać lęk przed ruchem

Etap 2: odzyskanie tolerancji ruchu

W początkowym okresie korzystne mogą być krótkie spacery, częsta zmiana pozycji oraz ruchy, które nie nasilają wyraźnie objawów neurologicznych.

U jednej osoby dobrze tolerowany będzie wyprost kręgosłupa, a u innej zgięcie. Nie istnieje jedna pozycja bezpieczna dla wszystkich. Ważniejsza jest indywidualna odpowiedź organizmu.

Szczególnie przydatnym sygnałem może być centralizacja bólu, czyli stopniowe wycofywanie się dolegliwości z łydki lub uda w kierunku pośladka i pleców. Odwrotna sytuacja, czyli coraz dalsze promieniowanie bólu do kończyny, może wskazywać, że aktualne obciążenie trzeba zmodyfikować.

Etap 3: odbudowa siły i wytrzymałości

W zależności od aktualnych możliwości można stopniowo wprowadzać:

• ćwiczenia mięśni tułowia,
• wzorce przysiadu i wykroku,
• unoszenie bioder,
• ćwiczenia pośladków,
• ruchy przyciągania i odpychania,
• ćwiczenia antyrotacyjne,
• ćwiczenia zgięcia, wyprostu i rotacji kręgosłupa,
• trening aerobowy.

Celem nie powinno być utrzymywanie kręgosłupa przez całe życie w jednej „idealnej” pozycji. Celem jest zwiększanie jego zdolności do radzenia sobie z różnymi pozycjami i obciążeniami.

Etap 4: powrót do treningu siłowego i sportu

Ostatnim etapem jest stopniowe odtwarzanie wymagań aktywności, do której pacjent chce wrócić. Może to obejmować:

• martwy ciąg z podwyższenia,
• przysiad z mniejszym ciężarem,
• ćwiczenia jednonóż,
• przenoszenie ciężarów,
• bieganie,
• skoki,
• ruchy dynamiczne i rotacyjne.

Ciężar, zakres ruchu, tempo oraz liczba serii powinny być zwiększane stopniowo. Przejściowy, niewielki dyskomfort nie zawsze oznacza uszkodzenie. Większej ostrożności wymaga natomiast narastający ból promieniujący, pogarszające się drętwienie lub spadek siły.

Odpowiednio prowadzony trening medyczny we Wrocławiu powinien nie tylko zmniejszać objawy, lecz także przygotować pacjenta do obciążeń występujących w pracy, sporcie i codziennym życiu.

Czy przy przepuklinie trzeba unikać zginania kręgosłupa?

Nie trzeba przez całe życie unikać zgięcia.

W ostrej fazie niektóre osoby rzeczywiście gorzej tolerują głębokie pochylenie, długotrwałe siedzenie lub podnoszenie ciężaru z mocno zgiętym kręgosłupem. Wtedy tymczasowe ograniczenie drażniącego ruchu może być rozsądne.

Nie oznacza to jednak, że zgięcie jest samo w sobie niebezpieczne. Kręgosłup zgina się podczas siadania, wiązania butów, wstawania, jazdy na rowerze czy podnoszenia lekkich przedmiotów. Długoterminowym celem rehabilitacji powinno być stopniowe odzyskanie tolerancji również na te pozycje.

Unikanie każdego zaokrąglenia pleców może podtrzymywać lęk i sprawiać, że normalne ruchy będą postrzegane jako zagrożenie.

Czy terapia manualna pomaga?

Terapia manualna może czasowo zmniejszyć ból i ułatwić wykonywanie ćwiczeń, ale nie powinna być jedyną formą leczenia.

Wytyczne NICE zalecają rozważanie mobilizacji, manipulacji lub technik tkanek miękkich jedynie jako części szerszego programu obejmującego aktywność i ćwiczenia. Nie zalecają natomiast trakcji, TENS, ultradźwięków ani terapii interferencyjnej jako rutynowego leczenia bólu pleców i rwy kulszowej (NICE, 2020).

Terapia pasywna może być narzędziem wspomagającym. Nie zastąpi jednak odbudowania siły, sprawności i zaufania do własnego ciała.

Kiedy rozważa się operację przepukliny?

Operacja nie jest konieczna u każdej osoby z przepukliną. Może być jednak bardzo wartościowym rozwiązaniem u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów.

Zabieg rozważa się szczególnie wtedy, gdy:

• występuje postępujące osłabienie mięśni,
• pojawiają się objawy zespołu ogona końskiego,
• ból korzeniowy jest bardzo silny i długotrwały,
• odpowiednio prowadzone leczenie zachowawcze nie poprawia bólu ani funkcji,
• wynik badania obrazowego jest zgodny z objawami neurologicznymi.

W badaniu SPORT zarówno pacjenci leczeni operacyjnie, jak i zachowawczo uzyskali znaczną poprawę. U starannie wybranych pacjentów operacja wiązała się jednak z większą redukcją bólu i niepełnosprawności. Interpretację wyników utrudniał duży odsetek pacjentów zmieniających przypisaną formę leczenia. Nie można więc sprowadzić decyzji do stwierdzenia, że operacja jest zawsze lepsza albo zawsze niepotrzebna (Weinstein i wsp., 2006; Lurie i wsp., 2014).

Najczęstszą korzyścią z operacji jest szybsze zmniejszenie silnego bólu korzeniowego. Zabieg nie daje jednak gwarancji całkowitego ustąpienia wszystkich dolegliwości i nie zastępuje późniejszego powrotu do aktywności.

Jakie objawy wymagają pilnej konsultacji?

Pilnej pomocy medycznej wymagają szczególnie:

• zaburzenia oddawania moczu lub stolca,
• zatrzymanie moczu albo nietrzymanie moczu,
• utrata czucia w okolicy krocza i wewnętrznej części ud,
• szybko narastające osłabienie nogi lub stopy,
• rozległe objawy występujące w obu kończynach,
• silny ból po poważnym urazie,
• gorączka, dreszcze lub podejrzenie infekcji,
• ból połączony z chorobą nowotworową albo niewyjaśnioną utratą masy ciała.

W takich sytuacjach nie należy czekać na efekt samodzielnych ćwiczeń.

Jeśli chcesz zobaczyć historie osób, które wróciły do pełnej sprawności po kontuzjach:

Historia Miłosza – powrót do treningu bez bólu pleców

Przepuklina kręgosłupa nie musi oznaczać końca aktywności

Przepuklina krążka międzykręgowego nie jest automatycznie wyrokiem ani dowodem na trwałe uszkodzenie kręgosłupa.

Najważniejsze jest rozróżnienie pomiędzy:

• zmianą widoczną w rezonansie,
• bólem pleców,
• bólem korzeniowym,
• rzeczywistym deficytem neurologicznym.

U wielu osób objawy stopniowo się zmniejszają, a sama przepuklina może ulec częściowej lub całkowitej resorpcji. Najczęściej podstawą leczenia jest edukacja, pozostawanie aktywnym oraz stopniowo progresowany trening dopasowany do możliwości i objawów.

Dobrze prowadzona rehabilitacja nie polega wyłącznie na unikaniu ruchów. Jej celem jest odzyskanie swobody, siły i tolerancji na obciążenia potrzebne w codziennym życiu.

Zobacz także przemiany naszych podopiecznych, którzy wrócili do treningu i aktywności pomimo przepuklin, stenoz oraz przewlekłego bólu kręgosłupa.

Rehabilitacja przepukliny kręgosłupa we Wrocławiu

W A2 Health & Sport Center pracujemy z osobami z bólem kręgosłupa, rwą kulszową i ograniczeniem aktywności. Łączymy diagnostykę funkcjonalną, edukację, ćwiczenia oraz stopniową progresję obciążeń. Celem jest nie tylko zmniejszenie bólu, ale również bezpieczny powrót do pracy, treningu i codziennej aktywności.

Bibliografia

1. Brinjikji W. i wsp. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36:811-816.
2. George S.Z. i wsp. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2021;51(11):CPG1-CPG60.
3. Hayden J.A. i wsp. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9:CD009790.
4. Apeldoorn A.T. i wsp. Management of low back pain and lumbosacral radicular syndrome: the Guideline of the Royal Dutch Society for Physical Therapy. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2024;60:292-318.
5. Zou T. i wsp. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2024;37(6):256-269.
6. Lurie J.D. i wsp. Surgical versus Non-Operative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Eight-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine. 2014;39(1):3-16.